Η άμεση αρτηριοφλεβική επικοινωνία ή fistula αποτελεί την ιδανικότερη μέθοδο αγγειακής προσπέλασης για ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.

Τι είναι η χρόνια αποφρακτική ανεπάρκεια;

Οι νεφροί μας εκτελούν δύο λειτουργίες. Καθαρίζουν τον οργανισμό από τις τοξικές ουσίες που παράγονται από τον μεταβολισμό και ρυθμίζουν την ποσότητα του νερού και των ηλεκτρολυτών στο αίμα. Όταν οι νεφροί αδυνατούν να εκτελέσουν μια από τις λειτουργίες αυτές, τότε το άτομο πάσχει από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Αυτό που ουσιαστικά συμβαίνει είναι πώς συσσωρεύονται άχρηστες ουσίες του μεταβολισμού στον οργανισμό. Ασθενείς με σοβαρή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή σε μεταμόσχευση νεφρού.

Πώς λειτουργεί η αιμοκάθαρση;

Όταν ένας ασθενής βρίσκεται στο τελικό στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας, σημαίνει ότι οι νεφροί του έχουν υποστεί μη αναστρέψιμες αλλοιώσεις και δεν μπορούν να καθαρίσουν το αίμα. Ουσιαστικά αυτή τη λειτουργία αναλαμβάνει να την εκτελέσει το μηχάνημα αιμοκάθαρσης. Η αιμοκάθαρση είναι μια διαδικασία που γίνεται τρεις φορές την εβδομάδα. Μέσω παρακέντησης τοποθετούνται σε δύο σημεία του αγγείου δυο λεπτοί καθετήρες, οι οποίοι συνδέονται με το μηχάνημα. Ο πρώτος καθετήρας οδηγεί το αίμα προς το μηχάνημα για να καθαριστεί και ο δεύτερος κατευθύνει το φιλτραρισμένο αίμα πίσω στο αγγείο.

Δημιουργία αγγειακής προσπέλασης – fistula ή μόσχευμα

Για να πραγματοποιηθεί η αιμοκάθαρση είναι σημαντικό να υπάρχει εύκολη πρόσβαση στην κυκλοφορία του αίματος. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω μιας χειρουργικής επέμβασης. Ο αγγειοχειρουργός επιλέγει μια επιφανειακή φλέβα συνήθως στα άνω άκρα και σπανιότερα στα κάτω, και δημιουργεί μεγάλη ροή αίματος, συνδέοντάς την με μια γειτονική αρτηρία. Αυτή ακριβώς η αρτηριοφλεβική επικοινωνία που δημιουργείται λέγεται fistula. Η πρόσβαση αυτή επιτρέπει στο αίμα να αφαιρείται από τον οργανισμό και να επιστρέφει με ασφάλεια, αποτελεσματικότητα και ταχύτητα.

Στην περίπτωση όμως που οι φλέβες είναι πολύ λεπτές ή έχουν δημιουργηθεί στενώσεις εξαιτίας φλεβοκεντήσεων, τότε ο γιατρός θα προχωρήσει σε εμφύτευση τεχνητού μοσχεύματος. Το ένα άκρο του συρράβεται στην αρτηρία και το άλλο στην φλέβα.

Και στις δύο περιπτώσεις ( fistula ή μόσχευμα ), η αρτηριοφλεβική επικοινωνία αυξάνει τη ροή του αίματος στη φλέβα, γεγονός που επιτρέπει την πραγματοποίηση πιο αποτελεσματικής αιμοκάθαρσης. Η φλέβα του ασθενή με fistula σταδιακά ωριμάζει, σκληραίνει και γίνεται πιο ευδιάκριτη λόγω του αυξημένου μεγέθους της. Μέσα σε ένα διάστημα έξι εβδομάδων η φλέβα είναι πιο ανθεκτική, και το σημείο είναι κατάλληλο για παρακέντηση. Αν μέσα σε ένα τρίμηνο δεν ωριμάσει, μπορεί να χρειαστεί να επαναληφθεί η επέμβαση. Το μόσχευμα ωριμάζει πιο γρήγορα και μπορεί να παρακεντηθεί σε περίπου τρεις εβδομάδες. Συνήθως προτιμάται η fistula γιατί δημιουργείται από τους ιστούς του ίδιου του οργανισμού με αποτέλεσμα να μειώνεται ο κίνδυνος λοιμώξεων. Βέβαια και το μόσχευμα αποτελεί μια πολύ καλή επιλογή ειδικά σε περιπτώσεις στένωσης ή απόφραξης της φλέβας.

Τι είναι οι καθετήρες αιμοκάθαρσης;

Ένας εναλλακτικός τρόπος αγγειακής προσπέλασης είναι ο μόνιμος ή προσωρινός καθετήρας αιμοκάθαρσης. Οι μόνιμοι κεντρικοί καθετήρες αποτελούν τη μοναδική μέθοδο προσπέλασης σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια, σε ηλικιωμένους, σε χρόνια διαβητικούς, σε ασθενείς που θα υποβληθούν άμεσα σε μεταμόσχευση νεφρού κ.α. Συνήθως τοποθετούνται στο πρόσθιο θωρακικό τμήμα και ενώνονται με την έσω σφαγίτιδα φλέβα. Η τοποθέτηση του καθετήρα γίνεται από τον αγγειοχειρουργό με τοπική αναισθησία. Οι προσωρινοί καθετήρες χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις που είναι απαραίτητοι για διάστημα μικρότερο των τριών εβδομάδων και όταν δημιουργηθεί λοίμωξη ή δυσλειτουργία άλλης προσπέλασης.

Fistula: Ποια η διαδικασία της επέμβασης;

Η επέμβαση γίνεται με τοπική αναισθησία. Ο γιατρός χορηγεί στον ασθενή και κάποιο αντιβιοτικό για να αποκλειστεί το ενδεχόμενο λοίμωξης. Στην περίπτωση της fistula ο αγγειοχειρουργός κάνει μία τομή και συνδέει τη φλέβα με την αρτηρία. Όταν όμως χρησιμοποιηθεί μόσχευμα γίνονται δύο τομές κάτω από την επιφάνεια του δέρματος, για να τοποθετηθεί το μόσχευμα και να συνδεθεί από τη μια άκρη με τη φλέβα και από την άλλη με την αρτηρία. Η επέμβαση διαρκεί περίπου 90 λεπτά. Ανάλογα με τον ασθενή, στους δεξιόχειρες το χειρουργείο γίνεται στο αριστερό χέρι και στους αριστερόχειρες στο δεξί.

Fistula: Πώς επιλέγεται το σημείο;

Η θέση στην οποία θα δημιουργηθεί η πρόσβαση εξαρτάται από το ιστορικό του ασθενή. Για παράδειγμα σε ένα άτομο που παρουσιάζει αθηροσκλήρωση η κυκλοφορία του αίματος προς τα άνω και κάτω άκρα είναι μειωμένη, άρα η περιοχή δεν είναι κατάλληλη για να δημιουργηθεί η αρτηριοφλεβική επικοινωνία. Γι’ αυτό και ζητούνται κάποιες εξετάσεις όπως το triplex και η φλεβογραφία. Ανάλογα με τα αποτελέσματα ο γιατρός θα διαπιστώσει αν η αρτηρία είναι κατάλληλη, αν η αρτηριακή κυκλοφορία είναι φυσιολογική, αν υπάρχει κάποια στένωση κτλ.

Ποιες προφυλάξεις πρέπει να λάβει ο ασθενής μετά την επέμβαση;

Μόλις ολοκληρωθεί η επέμβαση ο γιατρός θα ζητήσει από τον ασθενή να κρατήσει το χέρι του ψηλά (περίπου στο ύψος της καρδιάς) για να μειωθούν οι πιθανότητες εκδήλωσης οιδήματος ή πόνου. Αν ο ασθενής πονά, θα του χορηγηθούν παυσίπονα. Είναι πολύ φυσικό το άτομο να νιώθει το χέρι του ελαφρώς μουδιασμένο τις πρώτες εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Σταδιακά η αίσθηση του άκρου επανέρχεται. Τόσο η fistula όσο και το μόσχευμα χρειάζονται μερικές εβδομάδες μέχρι να είναι έτοιμα για αιμοκάθαρση. Σε αυτό το διάστημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί καθετήρας αιμοκάθαρσης.

Ο γιατρός θα συστήσει στον ασθενή:

  • Να αποφύγει την άρση βάρους και άλλες δραστηριοτήτων που θα μπορούσαν να προκαλέσουν βλάβη στη fistula.
  • Μέχρι να αφαιρεθούν τα ράμματα η τομή δεν πρέπει να έρθει σε επαφή με το νερό.
  • Στην περίπτωση που ο ασθενής νιώσει πόνο, παρατηρήσει οίδημα ή αιμορραγία στην περιοχή της τομής ή ανεβάσει πυρετό, ειδικά αν τα συμπτώματα επιδεινώνονται θα πρέπει να επικοινωνήσει με το γιατρό του.
  • Να μην φορά ρούχα που πιέζουν την περιοχή.
  • Δεν επιτρέπεται η αιμοληψία ή η λήψη πίεσης από το χέρι αυτό.
  • Να αποφεύγει να κοιμάται στην πλευρά που έχει γίνει η επέμβαση.

Μπορεί να υπάρξουν επιπλοκές από την αγγειακή προσπέλαση- fistula;

Οι επιπλοκές που θα μπορούσαν να εκδηλωθούν είναι η δημιουργία ανευρύσματος, κάποια λοίμωξη, αιμορραγία, στένωση της προσπέλασης λόγω θρόμβου, νευροπάθεια κ.α.